Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

Registrasi Peserta Didik

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I (Satu) *

Pilihan II (Dua) *

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

E-mail Pribadi

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Yayasan Pondok Pesantren Sabilul Muttaqin Margoagung